以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询
1980年3月14日下午16:00左右,在蒙大拿冰川公园的伯灵顿北方铁路上,向西行驶的Amtrak 7次“帝国建设者”号旅客列车以37mph的速度发生脱轨.事故造成2台机车和8辆客车脱轨,在170名乘客和20名机组人员中有115人受伤;其中35人住院治疗.直接经济损失546,800美元
(相关资料图)
事故发生经过
1980年3月14日中午12:29左右,由2台机车和8辆客车组成的美铁7号西行列车“帝国建设者”(Empire Builder)抵达蒙大拿州的阿弗尔,沿着伯灵顿北方铁路公司(Burlington Morthern,BN)的轨道前往华盛顿州的西雅图.车辆乘务员没有报告列车有任何问题,工作人员进行了必要的空气制动测试和检查,没有发现任何缺陷.列车于下午13:00准时发车.在离开阿弗尔后列车通过了6个热箱探测器,没有发现任何缺陷.当列车通过弯道时,工作人员还经常对列车进行目视检查;他们对它的条件没有异议
当7次客车在冰川公园以东约4mile处进入8‰的下坡路段时,机车乘务员开始将列车的速度从60mph降低到35mph以遵守前方约2mile处的限速规定.他将功率手柄从8档逐渐降到3档,同时进行了几次制动应用.列车进入限速区域时的速度为35mph,在限速区开始时缓解制动,列车继续下降,速度增加到40mph左右.在冰川公园站以东约1/4mile处(该站并非预定停靠站)机车乘务员再次对自动制动进行了最低限度的使用.这种制动并没有降低列车的速度,所以他在列车进入左侧608ft的弯道(车站以西约1100ft)之前加大了制动力度
这条弯道始于距离西端107ft的一座桥.桥和弯道是当列车进入弯道约300ft,以36mph的速度行驶时机车乘务员缓解了制动,功率手柄油仍然在3档位置.在缓解制动大约2s后当列车开始加速到37mph时,他感到机车脱轨了.列车脱轨后他立即紧急制动.在脱轨前机车乘务员和车辆乘务员都没有看到或感觉到任何异常
这名行李员坐在行李车后面车厢的左前排座位上,他说他首先感到车厢后部向弯道外侧脱轨,然后前端脱轨.同样坐在第一节车厢的列车长和前制动员以及坐在后排车厢的后制动员.是在他们所在的车厢脱轨时第一次意识到事故的
一名BN工务段线路工站在冰川公园站站台上,列车通过车站时他刚刚检查了列车的北侧没有发现任何缺陷.他继续注视着列车驶过车站驶入弯道.他说当本务机车进入弯道时,他看到它稍微跳了一下,然后重联机车也跳了一下,最后行李车在大致相同的位置跳了一下.他说其余车厢仍然平稳地行驶,就好像它们还在轨道上一样.随后他听到了紧急制动的声音.他表示在噪音发出后他立即看到了他认为是行李车后的客车分离.这辆车在靠近弯道中间的地方分开后和后面的车继续沿着轨道向前行驶到弯道外侧
脱轨后机车继续沿着剩余的弯道走行约800ft,在弯道外约60ft的切线轨道上停了下来.2台机车,行李车和前2辆客车保持连接,两车厢都向右侧倾斜,以45°角斜靠在山坡上.第4辆和第5辆车继续沿着15ft高的路堤向下行驶,在接近底部的地方侧身倾斜.第6辆车在靠近堤顶的地方倾斜了大约30ft.第7节和第8辆客车保持直立并在轨道结构内脱轨
当列车停下来时,机车乘务员用无线电向在阿弗尔的BN调度员报告了事故:时间大约是16:00.东格力居民也立即开始通知该地区紧急救援人员.由于当地缺乏医院和急救设施,急救人员从100mile外的社区赶到现场
很遗憾,我们没能找到事故现场的彩色照片,只找到了调查报告复印件上的部分黑白照片,画质不清望各位谅解
人员伤亡
具体人员伤亡情况如下表所示:
损毁情况
2台机车的牵引电机损坏,排障器在侧翻的北轨上行驶时右前方有凹痕
行李车的前转向架受损.两个平衡杆都被挖了出来,都在车轮后面的轮轴上的轨侧底角上.1号轮踏面外缘有沿南轨摩擦留下的痕迹,2号轮的踏面有几处压痕
第二辆和第三辆车上的转向架轻微损坏,右侧车体外观也有损坏.在客车的右侧几扇窗户被打破,车门也被损坏.客车靠在路堤上,破碎的车窗玻璃在车厢内,行李散落在各处.3号车厢后面的车钩也在事故中损坏
第4辆和第5辆车上的转向架有轻微损坏,这两辆车的右侧都被损坏了,随着客车的颠覆车窗也被打碎了.4车车厢前边的车钩在车头后面折断了,第6-8号车厢的转向架轻微受损
由于脱轨,弯道中约1000ft的北轨被掀翻并损坏.在脱轨过程中北轨有几处断裂,在接近曲线中心的地方南轨略微向内倾斜了7个轨长.侵蚀物受到轻微破坏,主要是表面的标记,路基未被破坏.损坏费用估计如下:
人员信息
机车乘务员托马斯·里瑟
现年59岁的机车乘务员里瑟于1942年2月1日入路BN铁路公司成为信号楼圆房工人,1942年8月19日成为副司机,1950年10月晋升为机车乘务员.他最后一次考试是在1978年8月.他最后一次检查空气制动和列车操纵规则是在1972年7月,他最后一次体检是在1979年8月.他工作时被要求戴矫正眼镜
副司机加里·A·里瑟
现年24岁的里瑟于1977年5月3日入路担任助手.1978年12月7日他成为了一名制动员,1979年4月20日他成为副司机.但他不是一个晋升的机车乘务员,也不是目前的BN机车乘务员培训计划的成员.他最后一次操作规程考试是在1979年4月10日,他没有接受国阵的空气制动和列车操纵规则的检查
列车信息
7次客车于1980年3月13日在伊利诺伊州芝加哥站编组,由2台机车和8辆客车组成.列车在离开芝加哥站前接受了检查,在明尼苏达州的圣保罗站进行了500mile的制动测试和检查;大福克斯和北达科他州的迈诺特;还有蒙大拿州的哈佛站,在任何检查或测试期间均无例外
事故列车由2台F40PH型内燃机车牵引.本务机车F40PH 313,由通用汽车公司的电动力部门(EMD)制造.于1979年7月被交付Amtrak铁路公司,每辆车重约25.9万lbs,配备了速度表,列车运行监控,26-L型空气制动系统,超速控制系统和一个电子警报控制系统
列车车辆由1辆行李车,1辆转车,4辆双层硬座车,1辆双层餐车和1辆双层卧铺车组成.4辆双层车厢,餐车和卧铺车是用不锈钢建造的;每辆重量为142,000 Ibs到156,000 lbs不等,于1979年按照Amtrak的设计规格建造.每辆车的窗户外面都是Lexan材质,里面是一层安全玻璃.这是第一次在7号列车上使用这种设备,行李车和过渡车厢也是用不锈钢制成的.1963年建造的行李车重达94000磅;宿营车重达159,000lbs,建造于1964年
7次客车配备了h型密闭式联轴器,转向架配备了26C制动阀和圆盘式制动器,行李车配备H型密闭式联轴器和四轮车架,车架上装有制动缸,D-22制动阀,卡扣式制动器和组合设备,电流由机车提.耳内装有电加热等电器
1983年1月23日,2台机车单元接受为期6个月的气闸检查;他们最后一次月度检查是在1980年2月27日
上一次对行李车进行年度维护是在1979年5月,地点是印第安纳州滩沟车辆段.1980年3月4日在伊利诺斯州芝加哥车辆段内,位于客车B端的车轮被重新修整.3月4日之后这辆车通过另一条铁路向西行驶了3次,到达西雅图.在西雅图1号和2号车轮位置的后底座被更新,3月10日进行了一次东行,在BN上经过冰川公园.在2月份期间根据编制好的每月维修计划检查了双层硬座车和行李车,这些车辆车在最后一次服役结束时也接受了检查.在这些检查中没有任何异常
列车设备事故后检验
对车头上的测速仪和记录仪进行了检查发现无误.速度显示卡显示,从哈弗尔到蒙大拿州勃朗宁的7次客车是按照所有授权速度运行的.勃朗宁后速度磁带显示操作按照45mph和60mph的限速运行.60mph的限速在离脱轨地点3mile的地方一直有效.然后录像带显示:在冰川公园限速35mph的情况下列车将减速至32mph.在接下来的0.5mile内,在35mph的限速范围内,列车的速度立即逐渐增加到40mph.这个40mph的速度持续了大约1/2mile.在脱轨前约1/4mile速度下降到约36mph,然后在事故发生前速度增加到37mph
对行李车的调查显示本务机车的4个靠枕中心板螺栓中有2个缺失,第3个螺栓通过渐进式骨折被打破,第4个螺栓松动.松弛调整器的后部因为少了一个螺栓而松动.2号轴承适配器上的2个横向间隙垫片都不见了,垫板焊缝断裂,断裂表面有铁锈和污垢痕迹.1号轴的横向间隙为15/16in,9/16 in为第2轴.2号底座横向止动处的车轮接合耳比其他车轮位置的磨损更严重,1号和3号车轮位置只有2组弹簧而不是所需的4组.2端4号轮位只有所需4组弹簧中的3组,在缺失的位置发现了相当多的污垢和铁锈.用钢卷尺进行的对角线测量表明:机车大约有3/4in偏离直线1/8in.是Amtrak铁路公司允许的最高限额。检查行李车的棚架卡车没有发现任何缺陷.行李车车钩的检查显示,车钩长32 1/4in,从轨道顶部到车钩中心线;拖尾扣件长36in.下一个连接到行李车后部的过渡架上的牵引扣件的高度为31in.Amtrak铁路公司标准列出了至少34in,最多35in.车钩的高度对于行李车上发现的任何缺陷,联邦法规都没有规定
线路信息
在冰川公园,608号弯道的设计超高为3 1/4,通过弯道的轨道由115磅的铰接式拉绳建造
钢轨于1978年重新铺设.1974年改换了弯道外侧的低轨,1953年改换了内低轨36in
当轨道从东部接近冰川公园站时,左侧有2°1',6°5和8°50'的复合曲线,长3500ft.车站西部的轨道是直的约1600ft.然后它进入一个380ft的开放式木甲板梁桥,后为4‰的下坡
BN计算得出,以30mph行驶的货运列车的曲线超高为3 1/4in.然后它确定了3 1/4in的超高,允许客车的时速为35mph的授权速度运行.在联邦轨道安全标准49 CFR 213.57规定的最大允许运行速度内,这条608ft曲线的平衡速度约为27mph
尽管联邦轨道安全标准要求,旅客列车运行的III级干线每周只能接受2次检查.但由于冬季天气,BN每天都在检查这条轨道.除了每日目视检查外1979年7月期间,BN的轨道几何sar也对该轨道进行了检查
1980年2月23日,由于一个螺栓孔破裂,弯道中间的两条南侧钢轨被更换.1986年2月24日维修人员回来修理了列车通过后松动的轨道,钢轨被装上了垫板并重新修复以纠正状况
1980年3月5日,BN线路维修助理总监对轨道进行了步行检查.他指出量规的最大偏差为3/4in,大于标准的4ft8 1/2in;表面和校准是好的,我们的超高程是均匀的3in,他还说,高轨被适度磨损而低轨有许多平坦的点,产生了搓板的效果
3月7日公路管理员和总工头对从冰川公园到蒙大拿州顶峰的公路进行了围堵检查,这次考察包括冰川公园608ft的弯道.他说由于正常的磨损.北轨出现了弯曲磨损,而南轨大约有12到14条钢轨出现了波纹状.他还说他打算很快修复这条曲线,更换南侧的波纹轨并在即将到来的夏天更换北轨.轨道检查员最后一次检查轨道是在1980年3月14日上午9:30左右,当时是在一辆车上.他对这条轨道没有任何例外.路况维护通告MW-17指导国阵员工如何将他们的轨道检查结果作最终报告以便在必要时采取行动,防止和纠正所观察到的令人不满意的缺陷
1980年3月14日上午11:36至下午14:40间,维修人员在峰顶冰川公园间的不同地点分配了更换的铁路.在完成这项工作时工长多次经过脱轨现场的弯道,他对这条铁轨毫不例外.不过他说,在弯道较低的一侧有几条波纹钢轨,过几天就要换掉.在7次客车到达前大约30min冰川公园的8号弯道因为下雪而倾斜,他对弯道内的赛道情况没有任何例外
线路和设备的事后检查
事故发生后接近和离开事故现场的轨道被检查了可能导致或促成事故的缺陷状况.轨道规的测量范围从1/4in不等,到7/8in.超过4英尺8又1/2in的标准.通过曲线的超高程在一些位置从2 i/4英寸不等,到3 3/8in,螺栓被冻结在道床中并没有受到脱轨车辆的干扰.雪覆盖在螺栓上,必须从轨道和系板底部刷雪以检查栓板末端的拼接模式.枕木的长度为1/4in,平均板切割在场地两侧的高轨道,高钢轨场地一侧的钢轨底座高于若干扎板的肩部或超过1/2in.当钢轨不承受载荷时的间隙.在桥梁和脱轨区域之间的几个悬空连接位置,在连接杆的现场一侧没有拉利固定钉.在桥外和接近脱轨位置的几个高凸起处有一些标尺侧的轴钉凸出1in.到3ft在钢轨底部以上
高轨从1/4in开始弯曲磨损到1/2in.滚轮的底面表明由于与钢轨底座压力表一侧的连接板接触而磨损.许多低轨呈波纹状,头部被压碎出现蘑菇状和脱壳现象以至于需要更换钢轨
在悬挂连接处,严重的低轨出现了1/2in.端浆，冲头和水平分离的所有轨头表面金属
脱轨的第一个痕迹是在高轨上发现的,在距铁路桥228ft的第6个接头处的计侧接头杆上.接头杆的东端及其螺栓和螺母被划伤,高轨从这个连接处开始向外倾斜.从第6个关节到第24个关节,在高钢轨和量规侧连接杆的网上有车轮痕迹.在脱轨后,第6个接头的几个轨道必须重置,因为一些压力表侧轨钉的尾部在轻微倾斜的轨道的威胁下在车辆开始沿堤岸脱轨的地方发现了高轨场地一侧的一根断了的连接杆,接力棒是在两轨交接处的中心附近断裂的.西部部分的三个螺栓被剪断,从螺栓孔中掉下来.东部部分仍然附着在钢轨上.只有1个螺栓完好无损,另外2个螺栓在螺栓孔中1个螺栓头断裂,1个螺栓螺母被剪断在接头的压力表一侧,检查断裂的钢轨端部发现在棒断裂顶部附近有裂缝的证据.裂缝大约有1/2in,因氧化而变黑.在裂缝底部也有类似的裂缝,钢轨护齿下面的钢条表面的金属显示出磨损和钢轨在连接处弯曲的隆起.断裂的表面呈晶体状,呈现出一种从内部向外延伸到铁棒地面一侧的张力断裂模式
操作方法
列车通过中央交通控制系统的信号指示运行在冰川公园不提供列车自动控制或速度控制.旅客列车的最高授权速度是79mph但在实行速度限制的地方除外.机车装有无线电,这样机车乘务员就能与调度员,车站值班员和其他工作人员联系.列车长和车辆乘务员也配备了便携式对讲机以便他们能与副司机和机车乘务员联系
气象信息
1980年3月14日下午,蒙大拿州冰川公园的天气是小雪,西北风10-20mph.温度30℉.下午16:00天已经亮了.但由于吹雪能见度被限制在1000ft左右.事故发生前冰川公园的地面上有一层雪,大约4in
医疗信息
32名乘客和3名铁路职工因以下类型的受伤住院超过24h,包括胸痛,肋骨骨折,颈部受伤,头部受伤,臀部受伤,背部受伤,腿部骨折和骨裂.其他未住院的受伤乘客因割伤,擦伤和扭伤入院
生存方面
列车脱轨后机车乘务员通知了哈佛的调度员,调度员随即呼叫了紧急救援.此外事故附近的东冰川居民在下午16:05左右开始通知警长办公室,州警察和紧急应急人员.立即向方圆100mile内的社区发出了所有可用救护车的呼叫,紧急医疗技术人员做出了回应
在东冰川救援任人员中建立了分诊区.几名医生对伤者进行了分类以确定谁应该先被送往14mile外的勃朗宁和48mile外的切本克最近的两家医院进行救治
急救人员遇到的第一个问题是如何到达现场.列车在一条路堤的一侧脱轨,那里距离一条与钢轨平行的高速公路几百码.由于山区的地面覆盖着厚厚的积雪,所以用推土机清理出了一条通往现场的临时道路,当地的一辆拖车被派去拉任何被困住的救护车.东冰川学校大楼被用来庇护被困的乘客,直到救援车辆到达
在几个小时的时间里,救援人员继续从车厢中救出乘客这是很困难的,因为车厢末端的一些气动控制的滑动门已经失效或者因为车厢侧倾而不得不被迫向上移动.还必须使用梯子才能进入侧门和应急侧窗.在翻倒的车厢里一些乘客爬过狭窄的通道踩在座位上,才能到达头顶上的应急窗口;另外一些乘客得到了其他乘客的帮助,车顶没有舱口便于逃生或疏散
当车厢脱轨和翻车时乘客被甩出座位,撞到其他座位,窗户和行李架上受伤.当客车脱轨时许多座椅锁定装置失灵,导致座椅旋转并伤及乘客.受伤最严重的乘客之一是一名老妇人,她被困在行李架上几个小时后才被救出来.还有一些人被撞到车窗上受伤,他们落地时车窗碎了.外部的向内弯曲,导致内部的安全玻璃破损.新设计的餐车几乎没有发生人员伤亡,餐车配备了全部电动设施,固定的货架和固定的座椅
当时并没有书面的应急灾难预案.许多作出反应的机构迅速适应了形势并以出色的方式相互合作.许多紧急救援人员从未乘坐过旅客列车,不熟悉各种车厢的布局和设施.然而他们很快就在白天熟悉了这些车厢.而且医院也无法提前得知受伤乘客的情况,因为他们不知道会有多少人受伤也不知道他们的伤势如何.许多不当班的医院工作人员在听说事故后自愿到医院
联邦法规
联邦轨道安全标准49 CFR 213.117对于3类轨道要求轨道端“不能超过3/8in”.标准49 CFR 213.127要求轨道”必须在场边至少有一条线”,不满足这些要求”的道钉被认为是无效的.标准49 CFR 213.113(b) r要求.当确定需要更换外壳c波纹钢轨时列车应限制在20mph直到钢轨更换.标准49 CFR 213.241要求轨道所有者记录每次轨道检查和任何偏离联邦轨道安全标准的情况
3月13日和14日,行李车在两个明显缺陷的情况下运行.当列车在芝加哥,圣保罗,大福克斯,迈诺特和阿弗尔接受检查时,检查人员很容易就能发现转向架上的弹簧缺失以及行李车和过渡车间的车钩高度不当.此外机车中心板上的螺栓也不见了,横向间隙垫片的焊缝也断裂了.这些缺陷在芝加哥和脱轨点之间可能不明显,因为这些部件更隐蔽,部分看不见.然而由于该行李车在1978年5月在美国铁路公司的滩沟车辆段进行了年度检查,1980年在芝加哥机务段在3月4日进行了铅轮轮廓的修整.1980年3月10日在西雅图机务段进行了1号和2号轮位置的后底座内衬的更换,Amtrak铁路公司和BN有足够的机会识别和纠正有缺陷的情况.NTSB认为在客运服务中使用这种行李车是不安全的.根据证据NTSB得出结论:没有得到充分的检查和维护,客车不应该修理这些缺陷也不应该将客车从税务局移走
Amtrak铁路公司和BN应该采取行动
在对1979年9月28日发生在美国山区洛曼的一起事故的调查中,NTSB建议Amtrak铁路公司和BN公司“通过合同协议或美国铁路公司自己的设施来建立罗利尤斯斯托克的质量控制标准NTSB持有1979年8月2日发布的建议,处于开放状态等待BN和Amtrak的答复
缺乏弹簧和中心板螺栓可能会导致客车颠簸,当受到波纹轨道的影响时可能会导致列车过度反弹.过度的弹跳和摇晃可能会导致车轮在弯道的高滚道上抬起;但是它们不会导致车轮翻倒高轨.此外行李员在行李车内没有发现任何正常的乘坐状况,而克拉西尔公园的工务段维修工在目视检查时也没有发现在脱轨前1/4mile的地方有任何不寻常的颠簸或摇晃
如果行李车的主转向架在高轨上倾斜,北侧的斜栏就不会以这种方式被挖开.前导轴的过度横向运动也可能导致车轮爬升.然而在车轮爬升的情况下,脱轨的行李车会保持在机车后面并沿着轨道颠簸一段距离,而不是导致2台机车立即脱轨.在3月10日至14日期间行李车通过了同一条线路没有脱轨或造成脱轨.在上述结论中NTSB认为,尽管这辆客车存在一些可能导致客车脱轨的缺陷但这些缺陷都没有阻止脱轨
轨道状况和列车动态
事故后调查发现的一些轨道状况表明:检查员没有发现一个正在发展的问题.在曲线的近轨侧交叉的场地一侧切割连接板,仅在连接板的量规一侧承载高轨的钢轨.几个高轨接头的钢轨侧缺少道钉,轨道钉高了1-3in.在桥梁附近的THC未扰动高轨的量规一侧,比标准量规宽1/2- 7/8in的端部,都表明量规变宽或高轨倾斜.因此高钢轨从列车通道中看到正常正边的能力已经大大降低.试验表明:在冬季当道床中结冰时,当积雪和冰夹在钢轨底座和连接板间时这些情况尤其麻烦.在7次客车到达前大约30min,钢轨上的积雪已经被扫过了.仅犁耕铁轨的抵消力可能会使铁轨尖刺松动从而增加滚动桩的倾斜度和厚度,让雪端冰进入铁轨和联结板间.此外排障器可能会撞上滚动条导致滚动条倾斜
在进入冰川公园的弯道时列车已经制动,将速度从40mph降低到35mph.然而由于功率手柄位于3档位置,在弯道缓解制动导致机车加速.列车运行监控显示了这一点.当制动缓解时机车的车轮在曲线中对高轴产生的力可能会使轨距变宽,使高轨倾斜得更厉害。如果钢轨底座高于连接板的外肩，并且钢轨底座支承在场地一侧的轨道钉上,这种情况就更有可能发生.随着钢轨变粗和高导轨倾斜,履带钉必须吸收大部分横向力.因为道钉被冻结在底部,无法帮助吸收和转移横向力到滚珠
除了不断恶化的轨道状况外其他证据也表明:2台机车先于行李车和其余部分脱轨.首先机车乘务员表示在他缓解后本务机车几乎立即脱轨,他不相信后面的车厢是先脱轨的.接着车长观察到2台机车在行李车跳起来前就跳了.然后行李车后面的几个车厢也脱轨了.第三,高轨在牵引机车前面翻了120ft.最后行李车的牵引车上的2个均衡器杠都有导轨被挖出的痕迹,好像牵引车轴轮子同时掉在轨距内.这将表明前方的设备已经倾斜了高轨并使轨距变宽.因此NTSB得出结论:2台机车机组首先脱轨是因为维护不当的轨道倾斜了高轨,无法承受机车的侧向力
在机车脱轨后车轮掉落在轨距表的一侧,现场一侧的接头杆断裂,钢轨分离.这种分离使得4号车厢和后面的车厢脱离轨道结构,沿着路堤滑下这种脱轨行为逐渐将列车的前导部分从第三节车厢向前拉,离轨道结构更远.这个动作解释了为什么行李员感觉到过渡车厢脱轨并从后面被拉动
当Amtrak 7次客车在6°8'的弯道脱轨时,它正在部分不符合联邦轨道安全标准的III级轨道上运行.由于在事故发生前一段时间,道路管理员决定需要更换几条轨道.而该段负责人计划更换弯道上的几条低轨,这些低轨出现了颠簸和剥落.因此存在横向分离或细节断裂可能导致轨道断裂的潜在危险.为了防止钢轨在列车下断裂的可能性,应该发出临时缓行命令.BN的维护程序规定了保护措施,联邦法规要求当有波纹和外壳需要更换时,列车的速度应限制在20mph直到拉线更换.此外几条低轨也出现了.轨道端面糊这对螺栓孔和轨道端施加了额外的压力.这些应力最终会导致螺栓孔开裂,头部和腹板分离从而成为严重的脱轨危险.即使这种裂缝和分离还没有发生，联邦法规限制了III级轨道的轨道端粘结剂不超过3/8in.如果末端大于3/8in.铁路公司必须将轨道重新加固到适当的低等级.I类轨道允许1/2in.但BN必须将旅客列车的速度降低到15mph.证据表明在3月14日及之前曲线上存在一些缺陷铁路条件.因此应该对该弯道下达15mph的减速命令
如果15mph的减速一直有效,直到有缺陷的铁轨被更换,7次客车将在3月14日以低于27mph的平衡速度运行.在这样的速度下高轨几乎不会受到任何横向影响,因此7号列车可能不会脱轨
FRA监管
在《FRA养护手册》中,有几个轨道状况表明了在这种情况下正在发生的问题.然而这些条件在轨道安全标准中并没有列入铁路检查.此外由于在几个悬架连接处的两个交叉接头上缺乏场地一侧的道钉,这条轨道不符合法规213.109(d)的要求.即在III级轨道的接头处至少有一个无缺陷的交叉接头.另一方面同一规则的C节在无缺陷交叉接头间的间距为70in.由于冰川公园的枕木间隔为20in而现在有60in,无缺陷交叉扣间.由于法规上的冲突,在接头处缺少道钉并不能明确地认定偏离联邦法规.1980年1月10日NTSB就FRA修订轨道安全标准的建议给联邦铁路局写信.信中提到了该规定中的冲突.该委员会建议将无缺陷枕木间的公认间距减少到48in.PRA回复称将在下一次修订轨道安全标准时考虑这一建议
生存因素
疏散过程中遇到的一个主要问题是将受伤的乘客从颠覆的客车中转移出来.一些受伤的人必须被抬到头顶的窗户和梯子上;一些伤者被抬到担架板上.NTSB在1971年6月19日伊利诺伊州塞勒姆附近发生的美铁列车事故报告,1975年10月1日田纳西州普拉斯基发生的美铁列车事故报告和1979年3月28日蒙大拿洛曼发生的Amtrak旅客列车事故报告中讨论了这个问题.塞勒姆事故发生后NTSB向Amtrak建议:“购买未来乘用车的规格…在对普拉斯基事故进行调查后NTSB建议FRA:”要求铁路客运设备安装车顶舱口以便乘客通过车厢的天花板逃生.”这次事故中涉及的车辆是在这些建议提出后生产的且没有提供车顶舱盖.FRA一直在合作一个关于铁路客车耐撞性的项目,该项目还应考虑使用车顶舱口.在1976年2辆乘用车被提供给FRA用于车顶舱口改装和紧急疏散测试,在普韦布洛运输测试中心进行测试.FRA应加快对这些明显问题的研究和测试并应颁布条例,将屋顶装置纳入新的和现有的设备中
1.在时速37mph的情况下,列车的速度略高于6°08'弯道35mph的限速
2.6°08'曲线的几条钢轨需要更换,因为脱壳,波纹和末端面糊造成的缺陷
3.尽管负责任的员工都知道有缺陷的钢轨需要更换,但并没有按照联邦法规的要求,对列车在这些有缺陷的轨道上行驶发出临时的减速命令
弯道中被冻结和积雪覆盖的轨道在轨道钉的放置,绑板的固定和规宽方面存在不规则性.这些不规则的结构可能降低了它承受7号机车单元产生的侧向力的能力
5.除雪可能会在弯道上产生抵消力并进一步降低轨道承受横向力的能力
6.7次客车在6°08'弯道上加速,自动空气刹车被缓解,功率手柄位于3档
7.弯道外轨被列车机车转向架掀翻,原因是轨道结构无法承受7号列车自动制动缓解后加速产生的侧向力
8.在脱轨过程中由于弯曲应力的作用,连接杆和钢轨断裂
9.由于客车以一个严重的角度来颠覆,逃生是困难的并受到限制,因为在汽车的外壳上缺乏逃生舱口
10.行李车有一些缺陷使得它在客运列车上运行不安全.然而这些缺陷并不是导致或促成脱轨的原因
11.对于行李车上发现的有缺陷的情况,联邦法规没有规定
12.BN和Amtrak有几次机会发现和纠正行李车厢的缺陷,不应该让车厢继续运行
可能的原因
NTSB确定,事故的可能原因是6°08'曲线的外轨倾覆,因为养护不当的轨道无法承受机车在弯道中加速产生的侧向力.导致脱轨的原因是铁路公司在更换几条有缺陷的钢轨前没有发出临时调度命令
根据调查结果,NTSB提出以下建议:
致美国国家铁路客运公司(Amtrak):
禁止使用可能影响其安全运行和有设备缺陷的旅客列车
修订轨道安全标准49 CFR 213.241检查记录,要求铁路检查员在其检查记录中列出具有49 CFR 213.113 (b)小节,缺陷轨道所列外部条件的轨道的位置,以及他们所采取的补救措施
致伯灵顿北方铁路公司:
确保轨道监督员和检查人员采取适当的措施
在伯灵顿北方铁路公司维修行动规定的有缺陷的轨道状况得到纠正前防止影响铁路运营安全的状况的行动
交通通告和联邦法规
安全委员会重申并再次强调以下建议的重要性:
建立对服务标准的质量控制
由合同协议或由美铁自己的设施并纠正任何现有的差错
此外NTSB重申以下建议:
致美国联邦铁路管理局:
要求铁路客运设备安装车顶舱盖以便乘客可以从侧卧的车厢天花板逃生
事故调查人员
发布时间:1980年8月12日
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